受注者等提出書類 | 申請様式 | 建築工事と建物保全 | 東京都財務局

受注者等提出書類記載例集

成

29

月

受注者等提出書類処理基準及び受注者等提出書類処理要領に定める様式の記入方法及び注意事項 こ による。

１ 工事の請負に係る書類の記載例 １ 基準に定める様式

番号 名 称 (ペー ) 様式

統一様式 表示記号

１ 工事着手届 P1 様式甲第１号 統一１

２

現場代理人及び

主任技術者等通知書 P2

様式甲第２号 統一２

経歴書 (P3) 様式甲第 号 統一

監理技術者資格者証(写) 及び

監理技術者講習修了証 写 (P4)

様式甲第 号 統一

５ 前払金等請求確認書 (P5) 様式甲第５号 統一５

前払金請求書 (P6) 様式甲第 号 統一

建設業退職金共済制度加入届 (P7) 様式甲第 号 統一

掛金収納書

標識(ｼｰﾙ の工事現場における掲示状況写真 (P8) 様式甲第 号の２

統一 の２

９ 建設業退職金共済証紙購入状況報告書 (P9) 様式甲第 号の

統一 の

11 下請負者一覧表 (P12) 様式甲第９号 統一９

12 既済部分検査請求書 第 回 (P13)

東 京 都 契 約事 務 の 委任 等 に関 す る 規 則 第 ２ 条 定 め る 別記 第 ５号 様 式 に よ る。

統一10

13 認定請求書 (P14)

東京都公共工事の中間前払金 扱要綱

様式第１

統一11

14

請求

支給材料 受領 書 (第 回) (P15)

返納

様式甲第１ 号 統一12

15

支給材料(請求･受領･返納)内訳書 (P16)

様式甲第１１号 統一13

16 発生材報告書 第 回 (P17) 様式甲第１２号 統一14

17 発生材報告内訳書 (P18) 様式甲第１ 号 統一15

18

請求・通知

書 (P19) 報告・協議

様式甲第１ 号 統一16

19 承諾書 (P20) 様式甲第１５号 統一17

20 主要資材発注予定報告書 (P21) 様式甲第１ 号 統一18

21 材料検査請求書 第 回 (P22)

様式甲第１ 号

(材料検査実施基準 定める別記第２号

様式による。)

統一20

22 中間検査請求書 (P23) 様式甲第１ 号 統一21

24 承諾申請書 (P25) 様式甲第２ 号 統一25

25

協議

書 (P26)

報告

様式甲第２１号 統一26

26 記録の報告書 (P27) 様式甲第２２号 統一28

27 工事完了届 (P28)

東 京 都 契 約事 務 の 委任 等 に関 す る 規 則 第 ２ 条 定 め る 別記 第 号 様 式 に よ る。

統一29

28 工事完了届 (P29)

(契約金額200万円未満の工事に使用)

東 京 都 契 約事 務 の 委任 等 に関 す る 規 則 第 ２ 条 定 め る 別記 第 号 様 式 の ２ による。

統一30

２ 要領に定める様式

29

請求書(第 回) (P30) 甲第１ １号

既 済 部 分 一 部 完 了 完了

今回請求金額計算書 (P31)

30 変更届 (P32) 甲第１ ２号

名 称 代 表 者 印 鑑 等 の変更に使用

31 変更理由書 (P33) 甲第１ ２号の２ 変更届に添付

32 主要資材発注予定表 (P34) 甲第１ 号

添 付 書 類 様 式 甲 第 １6号(主 要 資 材 発 注 予 定 報 告 書)に 添付

33

材料検査予定表 P35

材料検査計画申請書 P36

材料検査計画書 P37

材料試験等報告書 第 回 P38

材料搬入報告書 第 回 P39

材料搬入報告書別紙 P40

甲第１ 号

材料検査実施基準 定める

別記第１号様式による。 基 準 定 め る 別 記 第 １ 号 様 式―別紙による。

材料検査実施基準 定める

第 号様式による。

材料検査実施基準 定める

第 号様式による。

基 準 定 め る 別 記 第 号 様 式―別紙による。

34 履行報告書 (P41) 甲第１ ５号

工 事 標 準 契 約 書 約 款 第10条 に 規 定 す る 履 行 報 告 に 使 用

(中 間 前 払 金 請 求

時)。こ 以外の報

告 様式任意。

35 中間前払金請求書 (P42) 甲第１ 号

36

(P43)

甲第１ 号

37

工事状況報告書 (P44)

工事変更ガイ ライン

定める様式 工変－２

施工協議書 No. (P45) 様式 工変－

38

修補計画書 (P46)

成13 月27日 付13財 営 技 第18号 定める別紙様式５

別紙 修補報告書 (P47)

修補完了届 (P48)

成13 月27日 付13財 営 技 第18号 定める別紙様式

別紙 修補内容 (P49)

39

段階別部分払出来高率表 (P50)

段階別部分払出来高率表 (P51)

財務局建築工事部分払事務

処理細目 定める様式第

財務局設備工事部分払事務

処理細目 定める様式第

建築

設備

40 長期閉所届 (P52) 甲第１ 号 必要に応

41 緊急連絡体制表 (P53)

確 認

２ 設計等の委託に係る書類の記載例 １ 基準に定める様式

番号 名 称 (ﾍ ｰｼ ) 様式 備考

統 一 様 式 表示記号

１ 委託着手届 (P54) 様式乙第１号 統一31

２

代理人及び

主任技術者等通知書 (P55)

様式乙第２号 統一32

経歴書 (P56) 様式乙第 号 統一

前払金請求書 (P57) 様式乙第 号 統一33

５ 既済部分検査請求書(第 回) (P59)

東京都契約事務の委任等に関

する規則第 ２条 定める

第５号様式による。

統一34

委託完了届 (P60)

東京都契約事務の委任等に関

する規則第 ２条 定める

第 号様式の５による｡

統一35

委託完了届

(契約金額200万円未満の (P61)

委託に使用)

東京都契約事務の委任等に関

する規則第 ２条 定める

第 号様式の による｡

統一36

２ 要領に定める様式

技術者及び協力会社届 (P62) 乙第１ １号

９ 前払金辞退届 (P64) 乙第１ ２号

10

請求書(第 回) (P65) 乙第１ 号

既済部分 一部完

了 完了

今回請求金額計算書 (P66)

11

監理業務内訳書 (P67) 乙第１ 号

既済部分検査請求 書に添付

監理業務内訳明細書 (P68) 乙第１ 号の２

12

委託業務完了内訳書 (P69) 乙第１ ５号

委託業務完了内訳明細書 (P70) 乙第１ ５号の２ 内訳書に添付

13 変更届 (P71) 乙第１ 号

名称代表者印鑑等 の変更に使用

14 変更理由書 (P72) 乙第１ 号の２ 変更届に添付

15 誓約書 (P73) 57財営技第16号別紙

16 工程表 (P74) 参考

17 建築士法第２２条の の の規定に基づく書面

用語の説明

・ 現場代理人 請負契約の的確 施工を確保するため 受注者の代理人 し 原則工事現場 に常駐し 工事現場の 締りを行い 工事の施工に関する一切の事項を処理する者をいう。

・ 主任技術者 及び 監理技術者 い も工事現場における建設工事の施工の技術 の管理 をつかさ る者 し 建設業法 配置が義務付けら いる技術者をいう。

・ 監理技術者 (建設業法(昭和２ 法律第１ 号。以下 法 いう。)第２ 条第２項に規定す るもの) 下請契約の請負代金の額 下請契約が２以 ある き そ らの請負代金の額の総 額 が 4,000万円以 建築一式工事の場合 6,000 万円以 に る場合におい 受注者 あ る特定建設業者が工事現場に配置し け ら い さ る法第１５条第２号の規定による基準 を充足する技術者をいう。

・ 主任技術者 監理技術者を置くべき建設工事現場以外の建設工事現場に配置すべきもの さ る法第 条第２号の規定による基準を充足する技術者をいう。

・ 専門技術者

(1)建設業者が 土木一式工事又 建築一式工事を施工する場合におい その一式工事の一部 ある 専門工事を自ら施工しようする き

(2)建設業者が専門工事を施工する場合に 自らそ に付帯する他の建設工事を施工しよう する き に法 配置するこ が規定さ いる技術者をいう 法第２ 条の２ 。

建設業法別表 ※土木一式工事 ※建築一式工事 大工工事 官工事

び・土工・コンクリート工事 石工事 根工事

電気工事 ※管工事 タイル・ が・ブロック工事

※鋼構造物工事 鉄筋工事 ※ほ装工事 しゅ せつ工事

板金工事 ガラス工事 塗装工事 防水工事

内装仕 工事 機械器具設置工事 熱絶縁工事 電気通信工事

造園工事 さく井工事 建具工事 水道施設工事

消防施設工事 清掃施設工事 解体工事

※印 ５業種 指定建設業 法第１５条第２号ただし書き

建設工事の内容につい 昭和 月 日建設省告示第 ５ 号 定めら いる。

例

土木一式工事 総合的 企画 指導及び調整の下に土木工作物を建設する工事 補修 改造又 解体する工事を含む。以下 。

１

工 事 の 請 負 に 係 る 書 類

こ の ス ペ ー ス に 記 入 し い く だ さ い 。 統 一 １

文 書 番 号

(工 事 番 号)

工

事

着

手

届

↓通常 契約確定日 成

２９

１

東京都知事

東京

太郎

契 約 書 一 の 住 所 等 を 記 入 す る 。

住 所 東 京 都 新 宿 区 東 新 宿 八 目 ２ 番 １ 号

受 注 者 新 宿 建 設 株 式 会 社

氏 名 代 表 締 役 社 長 新 宿 次 郎 印

法 人 の 場 合 名 称

及 び 代 表 者 の 氏 名

印 鑑 契 約 書 一 の も の を 押 印 す る 。 下 記 の お り 着 手 し た の 届 け 出 ま す 。

文 書 番 号

(契 約 番 号 )

契約書の番号を記入

２９財経一第１

号

２９－ １２

工 事 件 名 都 立 東 新 宿 高 等 学 校 ２ ９ 改 築 工 事

工 事 場 所

新 宿 区 東 新 宿 目 ２ 番 ２ 号

契 約 金 額 ￥１ ２ －

う 引 に 係 る 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 の 額 ￥１ ２ －

契 約 月 日 成

２９

１

２９

２

２

ま

着 手 月 日

↓ 通 常 契 約 確 定 日

成２ ９ 月１ 日

監 理 業 務 受 託 者 事 務 所 名 ○ □ 建 築 設 計 株 式 会 社 担 当 者 名 ○ 野 △ 男 印

こ の ス ペ ー ス に 記 入 し い く だ さ い 。 統 一 ２

文 書 番 号

(工 事 番 号)

現 場 代 理 人 及 び 主 任 技 術 者 等 通 知 書

契 約 書 の 発 注 者 名 を 記 入 す る 。 ↓ 通 常 契 約 確 定 日

東 京 都 知 事 成２ ９ 月１ 日

東 京 太 郎 殿 契 約 書 一 の 住 所 等 を 記 入 す る 。

住 所 東 京 都 新 宿 区 東 新 宿 八 目 ２ 番 １ 号

受 注 者 新 宿 建 設 株 式 会 社

氏 名 代 表 締 役 社 長 新 宿 次 郎 印

(法 人 の 場 合 名 称 及 び 代 表 者 の 氏 名

印 鑑 契 約 書 一 の も の を 押 印 す る 。

現 場 代 理 人 及 び 主 任 技 術 者 等 を 下 記 の お り 定 め た の 別 紙 経 歴 書 を 添 え 通 知 し ま す 。

文 書 番 号

(契 約 番 号 )

契約書の番号を記入

２ ９ 財 経 一 第 １ 号

(２ ９ － １ ２ )

工 事 件 名 都 立 東 新 宿 高 等 学 校 ２ ９ 改 築 工 事 工 事 場 所 新 宿 区 東 新 宿 目 ２ 番 ２ 号

契 約 金 額

￥ １ ２ －

う 引 に 係 る 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 の 額 ￥１ ２ －

契 約 月 日 成２ ９ 月１ 日 工 期 成 ２ 月 ２ 日ま

技 術 者 分 類 技 術 者 氏 名 建 設 業 法 の 該 当 資 格 に ○ を 付 け る 。 備 考

現 場 代 理 人 氏 名

ふ り が

か う い ろう 現 場 代 理 人 主 任 技 術 者 又 監 理 技 術

者 兼 任 き る 。

関 東 一 郎

主 任 技 術 者 氏 名

ふ り が

建 設 業 法 第 条

第 ２ 号 の イ ・ ロ ・ ハ

監 理 技 術 者 氏 名

ふ り が

か う い ろう

建 設 業 法 第15条

第 ２ 号 の イ ・ ロ ・ ハ

関 東 一 郎

専 門 技 術 者 氏 名

ふ り が

建 設 業 法 第 条

第 ２ 号 の イ ・ ロ ・ ハ

()内 に 専 門 技 術 者 を 置 い 施 工 す

る工事の建設業法 の区分を記入する。

電気保安技術者氏名

ふ り が

資 格 別 紙 経 歴 書 に 記 入 す る 。

増員の技術者

ふ り が

かさい ろくろう

契約約款第54条関連 関 西 六 郎

受 注 者 JVの 場 合 幹 事 会 社 の 許 可 区 分 等

土 木 一 式 ・ 建 築 一 式 ・ 電 気 ・ 管 ・ 鋼 構 造 物 ・ 舗 装 ・ 機 械 器 具 設 置 ・ 造 園 水 道 施 設 ・ そ の 他

大 臣 ・ 知 事 特 定 ・ 一 般 第 号

監 理 業 務 受 託 者 事 務 所 名

○□建築設計事務所

統 一

経

歴

書

監 理 技 術 者

住 所 東 京 都 新 宿 区 西 新 宿 目 番 １ 号

ふ り が か う い ろう 個 人 の 印 不 要 ↓

氏 名 関 東 一 郎

生 月 日 昭 和 月 ２ 日

学 歴

月

職 歴

昭和５

昭和

２

丸の内建設株式会社

昭和

２

９

成１２

５

新宿建設株式会社

資 格

昭和

２

１

建築士登録

昭和

１

監理技術者資格

得

注 1 表 の 内 に 現 場 代 理 人 等 該 当 す る 技 術 者 分 類 の 名 称 を 記 入 す る こ 。

2 学 歴 欄 に 建 設 業 法 に よ る 主 任 技 術 者 等 そ の 資 格 が 建 設 業 法 第 条 第 ２ 号 の イ に よ る

場 合 等 求 め ら る 資 格 を す る こ を 証 す る の に 学 歴 を 必 要 す る 場 合 の 記 載 す る こ 。

3 職 歴 欄 に 職 歴 を 記 載 す る も に 建 設 業 法 に よ る 主 任 技 術 者 等 そ の 資 格 に 必 要 実

務 経 験 に つ い 仕 様 書 等 必 要 実 務 経 験 等 が 指 定 さ い る 場 合 そ の 実 務 経 験 に つ い そ 記 載 す る こ 。

4 資 格 欄 に 建 設 業 法 に よ る 主 任 技 術 者 等 そ の 資 格 に 必 要 資 格 者 証 合 格 証 明 書 免

許 証 等 に つ い 仕 様 書 等 特 に 定 め ら た 資 格 が あ る 場 合 に そ の 資 格 に つ い そ 記 載 す る こ 。

5 監 理 技 術 者 の 経 歴 書 に 監 理 技 術 者 資 格 者 証(写)の 様 式 を 用 い 監 理 技 術 者 資 格 者 証 の

写 し を 添 付 す る こ 。

統 一

監 理 技 術 者 資 格 者 証

(

写

)

及 び

監理技術者講習修了証

写

監 理 技 術 者 資 格 者 証

(

写

)

表 面 裏 面

監 理 技 術 者 資 格 者 証 表 面 の 写 し

監理技術者講習修了証

写

表 面 裏 面

※ 監理技術者資格者証 監理技術者講習修了証の統合に伴い 成28 6月1日以降に講習を修了した監理技術

者につい 監理技術者講習修了証写しに代え 監理技術者資格者証の裏面に添付さ る監理技術者講

習修了履歴の写しを添付する。

4

監 理 技 術 者 資 格 者 証 裏 面 の 写 し

統 一 ５

こ の ス ペ ー ス に 記 入 し い く だ さ い 。

文 書 番 号

(工 事 番 号)

前 払 金 等 請 求 確 認 書

成２ ９ 月１ 日

契 約 書 の 発 注 者 名 を 記 入 す る 。

東 京 都 知 事

東 京 太 郎 殿

契 約 書 一 の 住 所 等 を 記 入 す る 。

住 所 東 京 都 新 宿 区 東 新 宿 八 目 ２ 番 １ 号

受 注 者 新 宿 建 設 株 式 会 社

氏 名 代 表 締 役 社 長 新 宿 次 郎 印

法 人 の 場 合 名 称

及 び 代 表 者 の 氏 名

印 鑑 契 約 書 一 の も の を 押 印 す る 。 下 記 の 工 事 に 関 す る 前 払 金 等 の 請 求 に つ い 確 認 欄 の お り す 。

文 書 番 号

(契 約 番 号 )

契約書の番号を記入

２９財経一第１

号

２９－ １２

工 事 件 名 都 立 新 宿 東 高 等 学 校 ２ ９ 改 築 工 事

工 事 場 所

新宿区東新宿

目２番２号

契 約 金 額 ￥１ ２ －

う 引 に 係 る 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 の 額 ￥１ ２ －

契 約 月 日 成２ ９ 月１ 日 工 期 成 ２ 月 ２ 日 ま

前 払 金 等

請 求 確 認 欄

前 払 金 中 間 前 払 金 部 分 払

１ 請 求 す る 。

２ 請 求 し い 。

１ 請 求 す る 。

２ 請 求 し い 。

１ 請 求 す る 。

２ 請 求 し い 。

本 工 事 部 分 払 対 象 外

注 1 前 払 金 等 請 求 確 認 欄 該 当 す る 項 目 の 番 号 を ○ 囲 む 。

2 前 払 金 を 請 求 し い 場 合 中 間 前 払 金 を 請 求 き い 。

3 中 間 前 払 金 を 請 求 す る 場 合 部 分 払 を 請 求 き い 。

統 一

文 書 番 号

(工 事 番 号)

前 払 金 請 求 書

成 月 日

契約書の発注者名を記入する。

東京都知事

東京

太郎

契 約 書 一 の 住 所 等 を 記 入 す る 。

住 所 東 京 都 東 新 宿 八 目 ２ 番 １ 号

受 注 者 新 宿 建 設 株 式 会 社

氏 名 代 表 締 役 社 長 新 宿 次 郎 印

法 人 の 場 合 名 称

及 び 代 表 者 の 氏 名

印 鑑 契 約 書 一 の も の を 押 印 す る 。

保 証 証 書 を 提 出 し た の 下 記 の お り 前 払 金 を 請 求 し ま す 。

記

↓ 金 額 訂 正 無 効

１ 請 求 金 額 ￥ １ ２ －

↑記載方法 受注金額36億円未満 契約金額×40％の金額 受注金額36億円以 契約金額×10％の金額

う 引 に 係 る 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 の 額 ￥５ ２ －

↑ 記 載 方 法 請 求 金 額 平 １ × 円 未 満 切 り 捨

↓ 契 約 書 の 番 号 を 記 入

２ 文 書 番 号 ２ ９ 財 経 一 第 １ 号

(契 約 番 号) ２ ９ － １ ２

工 事 件 名 都 立 東 新 宿 高 等 学 校 ２ ９ 改 築 工 事

契 約 金 額 ￥１ ２ －

う 引 に 係 る 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 の 額 ￥１ ２ －

５ 前 払 金 の 率 契 約 金 額 の ％

限 度 額 ￥ －

↑記載方法 受注金額36億円未満 一律に 360,000,000 受注金額36億円以 契約金額×10％の金額

請 求 根 拠 契 約 条 項 第 条

こ の ス ペ ー ス に 記 入 し い く だ さ い 。 統 一

文 書 番 号

(工 事 番 号)

建 設 業 退 職 金 共 済 制 度 加 入 届

契 約 書 の 発 注 者 名 を 記 入 す る 。 成２ ９ 月１ 日

東 京 都 知 事

東 京 太 郎 殿 契 約 書 一 の 住 所 等 を 記 入 す る 。

住 所 東 京 都 新 宿 区 東 新 宿 八 目 ２ 番 １ 号

受 注 者 新 宿 建 設 株 式 会 社

氏 名 代 表 締 役 社 長 新 宿 次 郎 印

法 人 の 場 合 名 称

及 び 代 表 者 の 氏 名

印 鑑 契 約 書 一 の も の を 押 印 す る 。

・ 掛 金 収 納 書

建 設 業 退 職 金 共 済 制 度 の 加 入 に つ い ・ 標 識(ｼ ｰ ﾙ)の 工 事 現 場 を 添 え 届 け 出 ま す 。

に お け る 掲 示 状 況 写 真

・ 建 設 業 退 職 金 共 済 証 紙

購 入 状 況 報 告 書

文 書 番 号

(契 約 番 号 )

契約書の番号を記入 ２ ９ 財 経 一 第 １ 号

２ ９ － １ ２

工 事 件 名 都 立 東 新 宿 高 等 学 校 ２ ９ 改 築 工 事

工 事 場 所 新 宿 区 東 新 宿 目 ２ 番 ２ 号

契 約 金 額

￥１ ２ －

う 引 に 係 る 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 の 額 ￥１ ２ －

契 約 月 日 成２ ９ 月１ 日 工 期 成 ２ 月 ２ 日ま

・ 記 添 付 書 類 の う 掛 金 収 納 書 標 識(ｼ ｰ ﾙ)の 工 事 現 場 に お け る 掲 示 状 況 写 真 建 設 業 退

職 金 共 済 証 紙 購 入 状 況 報 告 書 の い か を 提 出 き い 場 合 提 出 き い 書 類 名 称 及 び

提 出 き い 理 由 を 下 記 に 記 載 す る こ 。

・ 建 設 業 退 職 金 共 済 制 度 に 非 加 入 の 場 合 他 の 共 済 制 度 中 小 企 業 退 職 金 共 済 制 度 等 に 加

入 し い る 状 況 を 下 記 に 記 載 の 証 明 す る 書 類 を 添 付 し 提 出 す る こ 。

監 理 業 務 受 託 者 事 務 所 名 ○ □ 建 築 設 計 株 式 会 社 担 当 者 名 ○ 野 △ 男 印

注 標 識(ｼ ｰ ﾙ)の 工 事 現 場 に お け る 掲 示 状 況 写 真 を 時 に 提 出 き い 場 合 後 日 こ の 様 式 を

統 一 の2

掛

金

収

納

書

掛 金 収 納 書 下 請 業 者 が 自 ら 証 紙 を 購 入 し た 場 合 の 掛 金 収 納 書 を 含 む 。 を 下 記 に 添 付 す る こ 。

掛 金 収 納 書

注 １ 元 請 業 者 下 請 業 者 の 要 す る 共 済 証 紙 分 を 含 め 購 入 し そ の 掛 金 収 納 書 を 添 付 す る 。 注 ２ 下 請 業 者 が 自 ら 証 紙 を 購 入 す る 場 合 に つ い 下 請 業 者 に 建 設 業 退 職 金 共 済 証 紙 購 入 状 況

報 告 書 に よ り 計 算 し た 額 の 共 済 証 紙 を 購 入 す る よ う 指 導 し そ の 掛 金 収 納 書 を 添 付 す る 。

標 識

(

ｼ ｰ ﾙ

)

の 工 事 現 場 に お け る 掲 示 状 況 写 真

標 識(シ ー ル)の 工 事 現 場 に お け る 掲 示 状 況 を 示 す 写 真 を 下 記 に 添 付 す る こ 。

標 識(シール)の 工 事 現 場 に お け る 掲 示 状 況 を 示 す 写 真

統 一 の3

建 設 業 退 職 金 共 済 証 紙 購 入 状 況 報 告 書

１ 工 事 種 別 及 び 総 工 事 費

工 事 種 別 総 工 事 費 契 約 金 額 無 償 支 給 材 料 費 評 価 額

建

築

(

非住宅・

設備

¥ 178,200,000－ ¥

178,200,000

－

注 １ 工 事 種 別 に ［ 表 ］ 中 の 該 当 す る 工 事 種 別 を 記 載 す る 。

２ 総 工 事 費 ＝ 契 約 金 額 無 償 材 料 費 評 価 額

契 約 金 額 に 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 額 を 含 む 。

２ 共 済 証 紙 購 入 額 算 出 方 法

購 入 額 算 出 方 法 建 設 業 退 職 金 共 済 制 度 加 入 労 働 者 加 入 労 働 者 及 び そ の 就 労

予 定 日 数 が 分 か っ い る 。

全 就 労 者 数 及 び 加 入 労 働 者 分 か っ い る が そ の 就 労 予 定 日

数 が 定 ま っ い い 。

加 入 労 働 者 が 分 か ら い 。

注 １ 購 入 額 算 出 方 法 の 該 当 項 目 を ○ 囲 む 。

共 済 証 紙 購 入 額 の 算 出

２ の 該 当 項 目 に つ い 以 下 に よ り 共 済 証 紙 購 入 額 を 算 出 す る 。

加 入 労 働 者 及 び そ の 就 労 予 定 日 数 が 分 か っ い る 場 合

加 入 労 働 者 の 就 労 予 定 日 数 の 総 和 人

掛 金 日 額 円 人

共 済 証 紙 購 入 額 × \

加 入 労 働 者 分 か っ い る が そ の 就 労 予 定 日 数 が 定 ま っ い い 場 合

工 事 種 別

総 工 事 費 \

共 済 証 紙 購 入 代 金 率 1000

総 工 事 費 工 事 種 別 に 対 す る 購 入 代 金 率 を ［ 表 ］ か ら 求 め る 。

契 約 金 額 \

全 就 労 者 数 人

加 入 労 働 者 数 人

加 入 者 率 平

共 済 証 紙 購 入 額 × × \

千 円 未 満 を 増 額 調 整 し 掛 金 日 額 割 り 切 る 額 す る 。

加 入 労 働 者 が 分 か ら い 場 合

工 事 種 別 建 築 非 住 宅 ・ 設 備

総 工 事 費 \ 178,200,000－

共 済 証 紙 購 入 代 金 率 3.0 1000

総 工 事 費 工 事 種 別 に 対 す る 購 入 代 金 率 を ［ 表 ］ か ら 求 め る 。

契 約 金 額 \ 178,200,000－

加 入 者 率 70% す る 0.7

共 済 証 紙 購 入 額 × × \ 374,480－

千 円 未 満 を 増 額 調 整 し 掛 金 日 額 割 り 切 る 額 す る 。 ↑

購入額

＝ 178,200,000 × (3.0 /1000) × 0.7 ＝ 374,220 円

購入枚数

＝374,220 円 平 310 円 枚 ＝ 1,207.1

≒ 1,208 枚(端数切り

購入額(増額調整) ＝ 1,208 枚 × 310 円 枚 ＝ 374,480 円

¥ 374,480-

［ 表 ］ 工 事 種 別 ・ 総 工 事 費 に 対 す る 共 済 証 紙 購 入 代 金 率

工 事 種 別 総 工

事 費

土 木 建 築 設 備

舗 装 橋 梁

等

隧 道 堤 浚 渫 ・ 埋 立

そ の 他 住 宅 ・ 設 備

非 住 宅 ・ 設 備

外 の 電 気 等

機 械 機 器 設 備

20,000～

49,999千円

4.7 1,000 4.6 1,000 5.1 1,000 5.4 1,000 4.0 1,000 5.1 1,000 4.1 1,000 4.3 1,000 3.0 1,000 2.4 1,000 50,000～

99,999千円

4.1 1,000 4.0 1,000 4.0 1,000 4.4 1,000 3.9 1,000 4.4 1,000 3.9 1,000 3.6 1,000 2.6 1,000 2.0 1,000 100,000～

499,999千円

3.3 1,000 3.0 1,000 3.0 1,000 3.6 1,000 2.7 1,000 3.3 1,000 3.1 1,000 3.0 1,000 2.0 1,000 1.6 1,000

500,000千円

以

2.4 1,000 2.3 1,000 2.7 1,000 2.6 1,000 2.4 1,000 2.6 1,000 2.9 1,000 2.6 1,000 1.6 1,000 1.6 1,000

注 １ 外 の 電 気 等 道 路 や 公 園 の 街 路 灯 設 置 工 事 や 信 号 機 設 置 工 事 等 の 場 合 に 適 用 す る 。 ２ 表 中 の 率 建 退 協 の 数 値 を 基 に あ ら か め70％ 除 し た 数 値 示 し た も の あ る 。

こ の ス ペ ー ス に 記 入 し い く だ さ い 。 統 一

文 書 番 号

(工 事 番 号)

下

請

負

届

成２ ９ 月１ 日

契 約 書 の 発 注 者 名 を 記 入 す る 。

東 京 都 知 事

東 京 太 郎 殿

契 約 書 一 の 住 所 等 を 記 入 す る 。

住 所 東 京 都 新 宿 区 東 新 宿 八 目 ２ 番 １ 号

受 注 者 新 宿 建 設 株 式 会 社

氏 名 代 表 締 役 社 長 新 宿 次 郎 印

印 鑑 契 約 書 一 の も の を 押 印 す る 。

法 人 の 場 合 名 称

及 び 代 表 者 の 氏 名

建 設 業 許 可 番 号

下 記 の お り 下 請 負 に よ り 施 工 し ま す の 届 け 出 ま す 。

お 下 請 負 者 に 対 す る 工 事 の 調 整 指 導 及 び 監 督 に つ い 当 社 に お い 一 切 の 責 任 を も

っ 行 い ま す 。

文 書 番 号

(契 約 番 号 )

契約書の番号を記入

２ ９ 財 経 一 第 １ 号 ２ ９ － １ ２

工 事 件 名 都 立 東 新 宿 高 等 学 校 ２ ９ 改 築 工 事

工 事 場 所 新 宿 区 東 新 宿 目 ２ 番 ２ 号

契 約 金 額 ￥１ ２ －

う 引 に 係 る 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 の 額 ￥１ ２ －

契 約 月 日 成２ ９ 月１ 日 工 期 成 ２ 月 ２ 日ま

下 請 負 金 額 ￥ －

下 請 負 者 名 別 紙 記 載 の お り

統 一 ９

下

請

負

者

一

覧

表

元 請 負 者 が 自 ら 施 工 す る 工 種

下 請 負 に 付 す る

工 種 及 び 数 量 材 料

込 別

下 請 負 者 名

建設業許可番号

代 表 者 名 所 在 地

電 話 番 号

契 約 月 日 現 場 責 任 者 摘 要

仮設工事 込 野太郎

東 京 都 新 宿 区 西 新 宿

2-5-6

**- ****- ****

H.29.7.20

こ の ス ペ ー ス に 記 入 し い く だ さ い 。 統一10

文 書 番 号

(工 事 番 号)

既 済 部 分 検 査 請 求 書

第

１

回

成２ ９ １ 月１ 日

契約書の発注者名を記入する。 東 京 都 知 事

東 京 太 郎 殿

契 約 書 一 の 住 所 等 を 記 入 す る 。

住 所 東 京 都 新 宿 区 東 新 宿 八 目 ２ 番 １ 号

受 注 者 新 宿 建 設 株 式 会 社

氏 名 代 表 締 役 社 長 新 宿 次 郎 印

法 人 の 場 合 名 称

び 代 表 者 の 氏 名

印 鑑 契 約 書 一 の も の を 押 印 す る 。 下 記 工 事 の 既 済 部 分 検 査 第１ 回 を 請 求 し ま す 。

文 書 番 号

(契 約 番 号 )

契約書の番号を記入

２９財経一第１ 号

２９－ １２

工 事 件 名 都 立 東 新 宿 高 等 学 校 ２ ９ 改 築 工 事

ｌ

工 事 場 所 新 宿 区 東 新 宿 目 ２ 番 ２ 号

契 約 金 額 ￥

１

２

既 受 領 額

(う 前 払 金 額)

￥

１

２

－

(￥ １ ２ － )

契 約 月 日 成２ ９ 月１ 日 工 期 成 ２ 月 ２ 日 ま

既 済 部 分

の 支 払 を

受 け る 根 拠

契 約 条 項 第 条

監 理 業 務 受 託 者 事 務 所 名 ○ □ 建 築 設 計 株 式 会 社 担 当 者 名 ○ 野 △ 男 印

こ の ス ペ ー ス に 記 入 し い く だ さ い 。 統一11

文 書 番 号

(工 事 番 号)

認 定 請 求 書

成２ ９ １ ２ 月 １ 日

契 約 書 の 発 注 者 名 を 記 入 す る 。

東 京 都 知 事 東 京 太 郎 殿

契 約 書 一 の 住 所 等 を 記 入 す る 。

住 所 東 京 都 新 宿 区 東 新 宿 八 目 ２ 番 １ 号

受 注 者 新 宿 建 設 株 式 会 社

氏 名 代 表 締 役 社 長 新 宿 次 郎 印

法 人 の 場 合 名 称

及 び 代 表 者 の 氏 名

印 鑑 契 約 書 一 の も の を 押 印 す る 。

下 記 の 工 事 に つ い 中 間 前 払 金 の 請 求 を し た い の 要 件 を 満 た し い る こ の 認 定 を

請 求 し ま す 。

文 書 番 号

(契 約 番 号 )

契約書の番号を記入

２９財経一第１

号

２９－ １２

工 事 件 名 都 立 東 新 宿 高 等 学 校 ２ ９ 改 築 工 事

工 事 場 所 新 宿 区 東 新 宿 目 ２ 番 ２ 号

契 約 金 額 ￥１ ２ － 前 払 金 額 ￥ １ ２ －

契 約 月 日 成２ ９ 月１ 日 工 期

成

２月２

日ま

摘 要

こ の ス ペ ー ス に 記 入 し い く だ さ い 。 統 一12

文 書 番 号

(工 事 番 号)

請 求

支 給 材 料

受 領

書

第

１

回

返 納

成２ ９ ９ 月 １ 日

契 約 書 の 発 注 者 名 を 記 入 す る 。

東 京 都 知 事

東 京 太 郎 殿

契 約 書 一 の 住 所 等 を 記 入 す る 。

住 所 東 京 都 新 宿 区 東 新 宿 八 目 ２ 番 １ 号

受 注 者 新 宿 建 設 株 式 会 社

氏 名 代 表 締 役 社 長 新 宿 次 郎 印

法 人 の 場 合 名 称

及 び 代 表 者 の 氏 名

印 鑑 契 約 書 一 の も の を 押 印 す る 。 請 求 し ま す 。

下 記 の お り 支 給 材 料 を 受 領 し ま し た 。

返 納 し ま す 。

文 書 番 号

(契 約 番 号 )

契約書の番号を記入

２９財経一第１

号

２９－ １２

工 事 件 名

都立東新宿高等学校

２９

改築工事

工 事 場 所 新 宿 区 東 新 宿 目 ２ 番 ２ 号

契 約 金 額 ￥１ ２ －

う 引 に 係 る 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 の 額 ￥１ ２ －

契 約 月 日 成２ ９ 月１ 日 工 期

成

２月２

日ま

支 給 材 料 別 紙 記 載 の お り

統 一13

支 給 材 料

請 求 ・ 受 領 ・ 返 納

内 訳 書

支 給 材 料 品 名 形 状 寸 法 単

位

総 数 量

前 回 ま の

受領数量

今 回(請 求･受 領

･返 納)数 量

累 計 残 数 量

オオムラサキ

ツツ

高さ

0.6

枝巾

0.7

ｍ

５

株

株

５

株

５

株

株

こ の ス ペ ー ス に 記 入 し い く だ さ い 。 統 一14

文 書 番 号

(工 事 番 号)

発 生 材 報 告 書

第

１

回

成２ ９ ９ 月 １ 日

契 約 書 の 発 注 者 名 を 記 入 す る 。

東 京 都 知 事

東 京 太 郎 殿

契 約 書 一 の 住 所 等 を 記 入 す る 。

住 所 東 京 都 新 宿 区 東 新 宿 八 目 ２ 番 １ 号

受 注 者 新 宿 建 設 株 式 会 社

氏 名 代 表 締 役 社 長 新 宿 次 郎 印

法 人 の 場 合 名 称

及 び 代 表 者 の 氏 名

印 鑑 契 約 書 一 の も の を 押 印 す る 。

下 記 工 事 に 際 し 別 紙 の 発 生 材 が 生 た の 報 告 し ま す 。

文 書 番 号

(契 約 番 号 )

契約書の番号を記入

２９財経一第１

号

２９－ １２

工 事 件 名 都 立 東 新 宿 高 等 学 校 ２ ９ 改 築 工 事

工 事 場 所 新 宿 区 東 新 宿 目 ２ 番 ２ 号

契 約 金 額 ￥１ ２ －

う 引 に 係 る 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 の 額 ￥１ ２

契 約 月 日 成２ ９ 月１ 日 工 期

成

２月２

日ま

監 理 業 務 受 託 者 事 務 所 名 ○ □ 建 築 設 計 株 式 会 社 担 当 者 名 ○ 野 △ 男 印

統 一15

発

生

材

報

告

内

訳

書

発 生 材 品 名 形 状 寸 法 数 量 単 位 摘 要

こ の ス ペ ー ス に 記 入 し い く だ さ い 。 統 一16

文 書 番 号

(工 事 番 号)

請 求 ・ 通 知

書

報 告 ・ 協 議

成２ ９ 月１ 日

契 約 書 の 発 注 者 名 を 記 入 す る 。

東 京 都 知 事

東 京 太 郎 殿 契 約 書 一 の 住 所 等 を 記 入 す る 。

住 所 東 京 都 新 宿 区 東 新 宿 八 目 ２ 番 １ 号

受 注 者 新 宿 建 設 株 式 会 社

氏 名 代 表 締 役 社 長 新 宿 次 郎 印

法 人 の 場 合 名 称

及 び 代 表 者 の 氏 名

印 鑑 契 約 書 一 の も の を 押 印 す る 。

請 求 ・ 通 知

下 記 工 事 に つ い 工 事 請 負 契 約 書 の 第１ 条 ２ 項 に よ り し ま す 。

報 告 ・ 協 議

文 書 番 号

(契 約 番 号 )

契約書の番号を記入

２９財経一第１

号

２９－ １２

工 事 件 名 都 立 東 新 宿 高 等 学 校 ２ ９ 改 築 工 事

工 事 場 所 新 宿 区 東 新 宿 目 ２ 番 ２ 号

契 約 金 額 ￥１ ２ －

う 引 に 係 る 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 の 額 ￥１ ２ －

契 約 月 日 成２ ９ 月１ 日 工 期 成 ２ 月 ２ 日 ま

請 求 ・ 通 知

内 容

報 告 ・ 協 議

支給材料の品名

数量につい

別紙の

おり

設計図書の定め

異

っ

いるため

通知

します。

統 一17

承

諾

書

成２ ９ １ 月 日

契 約 書 の 発 注 者 名 を 記 入 す る 。

東 京 都 知 事

東 京 太 郎 殿

契 約 書 一 の 住 所 等 を 記 入 す る 。

住 所 東 京 都 新 宿 区 東 新 宿 八 目 ２ 番 １ 号

受 注 者 新 宿 建 設 株 式 会 社

氏 名 代 表 締 役 社 長 新 宿 次 郎 印

法 人 の 場 合 名 称

及 び 代 表 者 の 氏 名

印 鑑 契 約 書 一 の も の を 押 印 す る 。

成

２９

１

２

２９財建施一工第２号

部分使用

異議が いの 承諾します。

こ の ス ペ ー ス に 記 入 し い く だ さ い 。 統 一18

文 書 番 号

(工 事 番 号)

主 要 資 材 発 注 予 定 報 告 書

成２ ９ 月１ 日

契 約 書 の 発 注 者 名 を 記 入 す る 。

東 京 都 知 事

東 京 太 郎 殿

契 約 書 一 の 住 所 等 を 記 入 す る 。

住 所 東 京 都 新 宿 区 東 新 宿 八 目 ２ 番 １ 号

受 注 者 新 宿 建 設 株 式 会 社

氏名 代表 締役社長 新宿 次郎

法人の場合 名称 押印不要

及び代表者の氏名

現場代理人氏名 関東 一郎 印

下記の工事に使用する主要資材を別紙の おり発注する予定 の 報告します。

文 書 番 号

(契 約 番 号 )

契約書の番号を記入

２９財経一第１

号

２９－ １２

工 事 件 名 都 立 東 新 宿 高 等 学 校 ２ ９ 改 築 工 事

工 事 場 所 新 宿 区 東 新 宿 目 ２ 番 ２ 号

契 約 金 額 ￥１ ２ －

う 引 に 係 る 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 の 額 ￥１ ２ －

契 約 月 日 成２ ９ 月１ 日 工 期 成 ２ 月 ２ 日 ま

こ の ス ペ ー ス に 記 入 し い く だ さ い 。 統 一20

文 書 番 号

(工 事 番 号)

材 料 検 査 請 求 書

第

１

回

成２ ９ 月１ 日

契 約 書 の 発 注 者 名 を 記 入 す る 。

東 京 都 知 事

東 京 太 郎 殿

契 約 書 一 の 住 所 等 を 記 入 す る 。

住 所 東 京 都 新 宿 区 東 新 宿 八 目 ２ 番 １ 号

受 注 者 新 宿 建 設 株 式 会 社

氏名 代表 締役社長 新宿 次郎

法人の場合 名称 押印不要

及び代表者の氏名

現場代理人氏名 関東 一郎 印 下 記 の お り 材 料 検 査 を 請 求 し ま す 。

文 書 番 号

(契 約 番 号 )

契約書の番号を記入

２ ９ 財 経 一 第 １ 号

２ ９ － １ ２

工 事 件 名 都 立 東 新 宿 高 等 学 校 ２ ９ 改 築 工 事

工 事 場 所 新 宿 区 東 新 宿 目 ２ 番 ２ 号

契 約 金 額

￥１ ２ －

う 引 に 係 る 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 の 額 ￥１ ２ －

契 約 月 日 成２ ９ 月１ 日

工 期

成

２月２

日ま

検 査 場 所 △ □ 工 業 株 式 会 社 ○ ○ 工 場

検査対象材料 金 属 製 建 具

検 査 員

職 氏 名

記入不要 印

検 査 月 日

記 入 不 要

成 月 日

立 会 職 員

職 氏 名

記入不要 印

統 一21

こ の ス ペ ー ス に 記 入 し い く だ さ い 。

文 書 番 号

(工 事 番 号)

中 間 検 査 請 求 書

契 約 書 の 発 注 者 名 を 記 入 す る 。 成２ ９ １ ２ 月 １ 日

東 京 都 知 事

東 京 太 郎 殿

契 約 書 一 の 住 所 等 を 記 入 す る 。

住 所 東 京 都 新 宿 区 東 新 宿 八 目 ２ 番 １ 号

受 注 者 新 宿 建 設 株 式 会 社

氏 名 代 表 締 役 社 長 新 宿 次 郎

法 人 の 場 合 名 称 押 印 不 要

及 び 代 表 者 の 氏 名

現 場 代 理 人 氏 名 関 東 一 郎 印

下 記 の お り 中 間 検 査 を 請 求 し ま す 。

文 書 番 号

(契 約 番 号 )

契約書の番号を記入

２９財経一第１ 号

２９－ １２

工 事 件 名 都 立 東 新 宿 高 等 学 校 ２ ９ 改 築 工 事

工 事 場 所 新 宿 区 東 新 宿 目 ２ 番 ２ 号

契 約 金 額 ￥

１

２

－

う 引 に 係 る 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 の 額 ￥１ ２ －

契 約 月 日 成２ ９ 月１ 日 工 期

成

２月２

日ま

検 査 場 所 新 宿 区 東 新 宿 目 ２ 番 ２ 号

検 査 対 象 別 紙 記 載 の お り

検 査 員 職 氏 名 記 入 不 要 印

検 査 月 日

記 入 不 要

成 月 日

立会職員職氏名 記 入 不 要 印

こ の ス ペ ー ス に 記 入 し い く だ さ い 。 統 一24

文 書 番 号

(工 事 番 号)

休

日

等

の

工

事

施

工

届

成２ ９ 月１ 日

契 約 書 の 発 注 者 名 を 記 入 す る 。

東 京 都 知 事

東 京 太 郎 殿

契 約 書 一 の 住 所 等 を 記 入 す る 。

住 所 東 京 都 新 宿 区 東 新 宿 八 目 ２ 番 １ 号

受 注 者 新 宿 建 設 株 式 会 社

氏名 代表 締役社長 新宿 次郎

法人の場合 名称 押印不要

及び代表者の氏名

現場代理人氏名 関東 一郎 印

下 記 工 事 に つ い 工 期 に 含 ま い い 休 日 等 の 工 事 施 工 に つ い 届 け 出 ま す 。

文 書 番 号

(契 約 番 号 )

契約書の番号を記入 ２ ９ 財 経 一 第 １ 号

２ ９ － １ ２

工 事 件 名 都 立 東 新 宿 高 等 学 校 ２ ９ 改 築 工 事

工 事 場 所 新 宿 区 東 新 宿 目 ２ 番 ２ 号

契 約 金 額 ￥

１

２

－

う 引 に 係 る 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 の 額 ￥１ ２ －

契 約 月 日 成２ ９ 月１ 日 工 期 成 ２ 月 ２ 日 ま

届

出

事

項

施 工 月 日 成 ２ ９ ○ 月 △ 日 土 箇 所 校 舎 棟 西 側

理 由 及 び 工 事 内 容

特殊車両の通行許可の関係

杭打機の搬入日が

成 ２ ９

○ 月 △ 日

土

休 日

り

重 機 の 荷 受 け

組 立

作 業 を 行 う 必 要 が あ る た め

届 け 出 ま す 。

こ の ス ペ ー ス に 記 入 し い く だ さ い 。 統 一25

文 書 番 号

(工 事 番 号)

機 器

承 諾 申 請 書

契 約 書 の 発 注 者 名 を 記 入 す る 。 成２ ９ ９ 月 １ 日

東京都知事

東 京 太 郎 殿

契 約 書 一 の 住 所 等 を 記 入 す る 。

住 所 東 京 都 新 宿 区 東 新 宿 八 目 ２ 番 １ 号

受 注 者 新 宿 建 設 株 式 会 社

氏 名 代 表 締 役 社 長 新 宿 次 郎

法人の場合 名称 押印不要 及び代表者の氏名

現 場 代 理 人 氏 名 関 東 一 郎 印

下 記 工 事 に つ い 別 添 の 承 諾 を 申 請 し ま す 。

文 書 番 号

(契 約 番 号 )

契約書の番号を記入

２９財経一第１

号

２９－ １２

工 事 件 名

都立東新宿高等学校

２９

改築工事

工 事 場 所

新宿区東新宿

目２番２号

契 約 金 額 ￥１ ２ －

う 引 に 係 る 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 の 額 ￥１ ２ －

契 約 月 日 成

２９

１

２

２

ま

記 の 件 に つ い 承 諾 し ま す 。

こ こ 記 入 し い 。

現 場 代 理 人 殿

成 月 日

工 事 主 管 課 長

氏 名 印

注 １ こ の 様 式 仕 様 書 等 承 諾 を 義 務 付 け ら い る も の に つ い 使 用 す る 。

２ 内 に 工 事 記 録 写 真 撮 影 計 画 制 作 方 法 基 礎 杭 頭 部 切 断 材 料 等 記 載 す る 。

このスペースに 記入し い ください。

統 一26

文 書 番 号

(工 事 番 号)

協

議

書

報

告

成２ ９ ９ 月 １ 日

東 京 都 財 務 局 建 築 保 全 部

施 設 整 備 第 ○ 課 長 丸 の 内 五 郎 殿 契 約 書 一 の 住 所 等 を 記 入 す る 。

住 所 東 京 都 新 宿 区 東 新 宿 八 目 ２ 番 １ 号

受 注 者 新 宿 建 設 株 式 会 社

氏名 代表 締役社長 新宿 次郎

法人の場合 名称 押印不要

及び代表者の氏名

現場代理人氏名 関東 一郎 印

協 議

下 記 の 工 事 に つ い 標 準 仕 様 書 １ ５ に 基 づ き し ま す 。

報 告

文 書 番 号

(契 約 番 号 )

契約書の番号を記入

２９財経一第１

号

２９－ １２

工 事 件 名

都立東新宿高等学校

２９

改築工事

工 事 場 所

新宿区東新宿

目２番２号

協 議

内 容

報 告

地 業 工 事 に つ い 別 添 の お り 報 告 し ま す 。

こ の ス ペ ー ス に 記 入 し い く だ さ い 。 統一２

９

文 書 番 号

(工 事 番 号)

絶 縁 試 験

記 録 の 報 告 書

成２ ９ １ ２ 月 ２ ２ 日

東 京 都 財 務 局 建 築 保 全 部

施 設 整 備 第 ○ 課 長 丸 の 内 五 郎 殿

契 約 書 一 の 住 所 等 を 記 入 す る 。

住 所 東 京 都 新 宿 区 東 新 宿 八 目 ２ 番 １ 号

受 注 者 新 宿 建 設 株 式 会 社

氏名 代表 締役社長 新宿 次郎

法人の場合 名称 押印不要

及び代表者の氏名

現場代理人氏名 関東 一郎 印

下 記 工 事 の 絶 縁 試 験 記 録 を 報 告 し ま す 。

文 書 番 号

(契 約 番 号 )

契約書の番号を記入

２ ９ 財 契 一 ・ 契 第 １ 号

２９－ １２

工 事 件 名 都 立 東 新 宿 高 等 学 校 ２ ９ 改 築 工 事

工 事 場 所 新 宿 区 東 新 宿 目 ２ 番 ２ 号

備 考

注 1 こ の 様 式 工 事 施 工 管 理 基 準 等 に 基 づ く 材 料 の 試 験 成 績 表 出 来 形 の 測 定 結 果 表 等 の 提

出 絶 縁 ・ 水 圧 試 験 等 の 報 告 に 使 用 す る 。

2 内 に 路 盤 材 料 の 試 験 ア ス フ ル ト 混 合 物 の 試 験 擁 壁 工 の 出 来 形 管 理 絶

縁 試 験 等 記 載 す る 。

統一29

こ の ス ペ ー ス に 記 入 し い く だ さ い 。

文 書 番 号

(工 事 番 号)

工

事

完

了

届

↓ 通 常 完 了 月 日

成 ２ 月 ２ 日

契 約 書 の 発 注 者 名 を 記 入 す る 。

東 京 都 知 事

東 京 太 郎 殿

契 約 書 一 の 住 所 等 を 記 入 す る 。

住 所 東 京 都 新 宿 区 東 新 宿 八 目 ２ 番 １ 号

受 注 者 新 宿 建 設 株 式 会 社

氏 名 代 表 締 役 社 長 新 宿 次 郎 印

印 鑑 契 約 書 一 の も の を 押 印 す る 。

法 人 の 場 合 名 称

及 び 代 表 者 の 氏 名

下 記 の 工 事 を 本 日 完 了 し た の 届 け 出 ま す 。

文 書 番 号

(契 約 番 号 )

契約書の番号を記入

２９財経一第１

号

２９－ １２

工 事 件 名 都 立 東 新 宿 高 等 学 校 ２ ９ 改 築 工 事

工 事 場 所 新 宿 区 東 新 宿 目 ２ 番 ２ 号

契 約 金 額 ￥１ ２ －

う 引 に 係 る 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 の 額 ￥１ ２ －

契 約 月 日 成２ ９ 月１ 日 工 期 成 ２ 月 ２ 日 ま

受 付 月 日

記 入 不 要

成 月 日

監 督 員

職 氏 名

記 入 不 要

印

統 一30

こ の ス ペ ー ス に 記 入 し い く だ さ い 。

文 書 番 号

(工 事 番 号)

工

事

完

了

届

↓ 通 常 完 了 月 日

成２ ９ １ ２ 月 ２ ５ 日

契 約 書 の 発 注 者 名 を 記 入 す る 。

東 京 都 知 事

東 京 太 郎 殿

契 約 書 一 の 住 所 等 を 記 入 す る 。

住 所 東 京 都 新 宿 区 東 新 宿 八 目 ２ 番 １ 号

受 注 者 新 宿 建 設 株 式 会 社

氏 名 代 表 締 役 社 長 新 宿 次 郎 印

印 鑑 契 約 書 一 の も の を 押 印 す る 。

法 人 の 場 合 名 称

及 び 代 表 者 の 氏 名

下 記 の 工 事 を 本 日 完 了 し た の 届 け 出 ま す 。

文 書 番 号

(契 約 番 号 )

契約書の番号を記入

２９財経一第１

号

２９－ １２

工 事 件 名

都立東新宿高等学校

２９

改修工事

工 事 場 所

新宿区東新宿

目２番２号

契 約 金 額 ￥１ ２ －

う 引 に 係 る 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 の 額 ￥１ ２ －

契 約 月 日 成２ ９ １ 月 １ 日 工 期

成２９

１２月２５日ま

受 付 月 日

記 入 不 要

成 月 日

監 督 員

職 氏 名

記 入 不 要

印

検 査 月 日

記 入 不 要

成 月 日

検 査 員

職 氏 名

記 入 不 要

印

監 理 業 務 受 託 者 事 務 所 名 ○ □ 建 築 設 計 株 式 会 社 担 当 者 名 ○ 野 △ 男 印

備 考 １ 本 書 東 京 都 契 約 事 務 規 則 第52条 の 規 定 に よ り 検 査 調 書 の 作 成 を 省 略 す る こ が き る 場 合 に 使 用 す る こ 。

１

工 事 の 請 負 に 係 る 書 類

請

求

書

第

２

回

甲第１ １号

成 月 日

契 約 書 の 発 注 者 名 を 記 入 す る 。

東 京 都 知 事

東 京 太 郎 殿

契 約 書 一 の 住 所 等 を 記 入 す る 。

住 所 東 京 都 新 宿 区 東 新 宿 八 目 ２ 番 １ 号

受 注 者 新 宿 建 設 株 式 会 社

氏 名 代 表 締 役 社 長 新 宿 次 郎 印

印 鑑 契 約 書 一 の も の を 押 印 す る 。

下 記 の お り 請 求 し ま す 。

記

１ 請 求 金 額 ￥32,235,000－

う 引 に 係 る 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 の 額 ￥ 2,387,777－

た だ し 都 立 東 新 宿 高 等 学 校 ２ ９ 改 築 工 事 の

既 済 部 分 ￥122,850,000－ の ９ 分 金 以 内

２ 契 約 金 額 ￥178,200,000－

う 引 に 係 る 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 の 額 ￥13,200,000－

変 更 契 約 金 額 ￥189,000,000－

う 引 に 係 る 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 の 額 ￥14,000,000－

前 払 金 受 領 済 額 ￥ 71,200,000－

う 引 に 係 る 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 の 額 ￥5,274,074－

５ 中 間 前払 金 受 領 済額 ￥ 0－

う 引 に 係 る 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 の 額 ￥ 0－

総 前 払 金 出 来 高 充 当 額 ￥ 46,280,000－

今 回 前 払 金 出 来 高 充 当 額 ￥ 20,640,000－

既 済 部 分 受 領 済 額 ￥ 32,050,000－

う 引 に 係 る 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 の 額 ￥2,374,074－

９ 今 回 請 求 金 額 ￥ 32,235,000－

う 引 に 係 る 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 の 額 ￥2,387,777－

参 考

今 回 請 求 金 額 計 算 書

契 約 金 額 ￥178,200,000－ う 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 の 額 ￥13,200,000－

’ 変 更 契 約 金 額 ￥189,000,000－ う 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 の 額 ￥14,000,000－

今 回 既 済 部 分 出 来 高 ￥122,850,000－ の う

’ 一 部 し ゅ 功 出 来 高 ￥ 0－

''出 来 高 請 求 限 度 額 ￥110,565,000－

９ １

＝ × 又

１ １

前 払 い 金 受 領 済 額 ￥ 71,200,000 － う 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 の 額 ￥5,274,074

’ 総 前 払 金 出 来 高 充 当 額 ￥ 46,280,000 －

＝ × 平 又 ’

''今 回 前 払 金 出 来 高 充 当 額 ￥ 20,640,000 －

＝ ’ － 前 回 の ’

中 間 前 払 金 受 領 済 額 ￥ 0－ う 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 の 額

既 済 部 分 受 領 済 額 ￥ 32,050,000－ う 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 の 額 ￥2,374,074－

今 回 請 求 金 額 ￥ 32,235,000－ う 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 の 額 ￥2,387,777－

＝ ''－ ’ － の 範 囲 内

中 間 前 払 金 受 領 の 場 合 ＝ 又 － －

契 約 金 残 額 ￥ 53,515,000－ う 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 の 額 ￥3,964,074－

＝ 又 ’ － － －

た だ し 一 部 し ゅ 功 払 そ 以 外 の 既 済 部 分 払 を 合 わ せ 行 う 場 合 の 算 式

９

''におい － ’ × ’ あ る 。

１

注 １ ’ に お け る 端 数 計 算 方 法 に つ い

出 来 高 割 合 平 又 ’ 小 数 点 位 以 下 を 切 小 数 点 位 ま し

金 額 1,000円 未 満 を 切 り 捨 る 。

複 数 科 目 も 様 す る 。

注 ２ 予 算 科 目 が 複 数 の 場 合 各 科 目 に 計 算 し 金 額 内 訳 を 表 示 す る こ 。

・ ・ ・ ・ ・ 分 ￥ う 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 の 額

・ ・ ・ ・ ・ 分 ￥ う 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 の 額

注 一 部 し ゅ 功 の 場 合 ’ 額 す る 。

甲 第 １ ２ 号

このスペース 記入し い ください。

変

更

届

契 約 書 の 発 注 者 名 を 記 入 す る 。 成２ ９ １ １ 月 １ １ 日

東 京 都 知 事

東 京 太 郎 殿 契 約 書 一 の 住 所 等 を 記 入 す る 。

住 所 東 京 都 新 宿 区 東 新 宿 八 目 ２ 番 １ 号

受 注 者 新 宿 建 設 株 式 会 社

氏 名 代 表 締 役 社 長 新 宿 次 郎 印

印 鑑 契 約 書 一 の も の を 押 印 す る 。

成２ ９ １ １ 月 １ １ 日 か ら 下 記 の お り 変 更 し た の 関 係 書 類 添 付 の 届 け 出 ま す 。

文 書 番 号

契約番号

契約書の番号を記入

２ ９ 財 経 一 第 １ 号 ２ ９ － １ ２

工 事 件 名 都 立 東 新 宿 高 等 学 校 ２ ９ 改 築 工 事

工 事 場 所 新 宿 区 東 新 宿 目 ２ 番 ２ 号

契 約 金 額 ￥ １ ２ －

う 引 に 係 る 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 の 額 ￥13,200,000-

契 約 月 日 成２ ９ 月１ 日 工 期 成 ２ 月 ２ 日 ま

変

更

区

分

事 由

名 称 変 更 ・ 代 表 者 変 更 ・ 所 在 地 変 更 ・ 印 鑑 変 更 ・ 技 術 者 変 更

そ の 他 具 体 的 事 項 を 記 入 ：

新 中 野 郎

旧

関東

一郎

監 理 業 務 受 託 者 事 務 所 名 ○ □ 建 築 設 計 株 式 会 社 担 当 者 名 ○ 野 △ 男 印 変 更 内 容 別 添 付 書 類 一 覧 表

区 分 変 更 内 容 別 添 付 書 類 区 分 変 更 内 容 別 添 付 書 類

１

名 称 変 更

(1)登 記 簿 抄 本 変 更 月 日 を 記 入 し た も の

た だ し 合 併 の き 謄 本

(2)印 鑑 証 明 書

印 鑑 変 更 印 鑑 証 明 書

２

代 表 者 変 更

(1)登 記 簿 抄 本 変 更 月 日 を 記 入 し た も の

(2)印 鑑 証 明 書

５

技 術 者 変 更

(1)現 場 代 理 人 及 び 主

任 技 術 者 等 通 知 書

(2)変 更 理 由 書

所 在 地 変 更

(1)登 記 簿 抄 本

移 転 及 び 変 更 月 日 を 記 入 し た も の

(2)地 番 変 更 の の 場 合 役 所 の 証 明 書

そ の 他 監 督 員 の 指 示 に よ る

注 １ １ か ら ま の 添 付 書 類 契 約 課 発 行 の 変 更 受 付 票 の 写 し に 代 え る こ が き る 。

２ 監 理 技 術 者 又 主 任 技 術 者 の 変 更 に つ い 病 気 退 職 等 の 理 由 に よ り 就 労 き い 場

甲 第 １ ２ 号 の ２

変 更 す る 技 術 者 の 名 称 を 記 載 す る 。

変 更 理 由 書

監 理 技 術 者

成２ ９ １ １ 月 １ １ 日

契 約 書 の 発 注 者 名 を 記 入 す る 。

東 京 都 知 事

東 京 太 郎 殿

契 約 書 一 の 住 所 等 を 記 入 す る 。

住 所 東 京 都 新 宿 区 東 新 宿 八 目 ２ 番 １ 号

受 注 者 新 宿 建 設 株 式 会 社

氏 名 代 表 締 役 社 長 新 宿 次 郎 印

印 鑑 契 約 書 一 の も の を 押 印 す る 。

変 更 理 由

変更に至った経緯や理由等を記載する。

当工事現場に配置さ

いる監理技術者の関東一郎

体調がす

かったため

○○病院

検査

した

ころ

軽い狭心症

し

らくの間

加療が必要

ある

診断さ

ました。 別添

診断書参照

当人

病院に通院し

がら業務を行うこ

を考え

いたよう

すが

弊社

し

現場

の工

程管理

品質管理等に支障が生

るおそ

がある

断し

監理技術者を変更するこ

しました。

このため

当工事現場に配置さ

いた監理技術者を中野

郎に変更したく

よろしくお願いいた

します。

中野

郎

前任の関東一郎

等の経験及び技能を

し

おり

今後の職務を支障

く遂行

き

る者

ある

弊社

考え

おります。

総括監督員 参考ま に関東一郎が診断を受けた病院の診断書の内容を確認する。

別紙

甲第１ 号

主

要

資

材

発

注

予

定

表

機 器 及 び 材 料 製 作 者 名 代 理 店 代 理 店 住 所 代 理 店 電 話 備 考

材 料 種 目 品 目 を 記 入 す る こ

○○製作

株

○×△

株

○○区△町

□ 目 ○ 番 △ △ 号

－

―

3

別紙

甲第１ 号

材

料

検

査

予

定

表

機 器 及 び 材 料 製 作 者 名 検 査 場 検 査 場 所 在 地 電 話 交 通 機 関 検 査 予 定 日 備 考

材料検査種目 品目を記

入するこ 。

株 ○○製作所

□△工場

□△県○○市

□町１２

(**) ***-****

ＪＲ○○線△駅 □バス○停車場

成

月 日

材料検査種目 品目を記

入するこ 。

株 □□サッシ

△○工場

△○県△△市

○町１２

(**) ***-****

ＪＲ○○線□駅 □バス△停車場

成

月 日

注 この表 必要に応 材料検査請求書に添付するこ 。

3

別 記 第 １ 号 様 式

このスペースに 記入し い ください。

材 料 検 査 計 画 申 請 書

工 事 主 管 課 長 名 を 記 入 す る 。 成２ ９ 月１ 日

財務局建築保全部

施設整備第○課長

丸の内

五郎

契 約 書 一 の 住 所 等 を 記 入 す る 。

住 所 東 京 都 新 宿 区 東 新 宿 八 目 ２ 番 １ 号

受 注 者 新 宿 建 設 株 式 会 社

氏名 代表 締役社長 新宿 次郎

押印不要 現場代理人氏名 関東 一郎 印

下 記 の 工 事 に つ い 別 添 材 料 検 査 計 画 書 の 承 諾 を 申 請 し ま す 。

文 書 番 号

契 約 番 号

契約書の番号を記入

２９財経一第１

号

２９－ １２

工 事 件 名 都 立 東 新 宿 高 等 学 校 ２ ９ 改 築 工 事

工 事 場 所 新 宿 区 東 新 宿 目 ２ 番 ２ 号

契 約 金 額 ￥

１

２

－

う 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 の 額 ￥ １ ２ －

契 約 月 日 成２ ９ 月１ 日 工 期 成 ２ 月 ２ 日 ま

記 の 件 に つ い 承 諾 し ま す 。

成 月 日

現 場 代 理 人 殿

工 事 主 管 課 長

記 入 不 要

氏 名 印

監 理 業 務 受 託 者 事 務 所 名 ○□建築設計株式会社 担 当 者 名 ○ 野 △ 男 印